BẢO HIỂM XÃ HỘI TP HÀ NỘI

Kính gửi: Thủ trưởng các đơn vị sử dụng lao động

               trên địa bàn Thành phố Hà Nội

Căn cứ Quyết định 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 của Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt nam về việc ban hành quy định quản lý thu bảo hiểm xã hội (BHXH), bảo hiểm y tế (BHYT); quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT; Quyết định 1947/QĐ-BHXH ngày 29/12/2011 của Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội về việc thực hiện nghiệp vụ công tác thu BHXH, BHYT, quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT.

Để thực hiện việc cấp thẻ BHYT năm 2013 cho người lao động được kịp thời, chính xác. Bảo hiểm xã hội thành phố Hà Nội hướng dẫn việc rà soát dữ liệu, lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2013 đối với các đơn vị đang tham gia BHXH, BHYT, BHTN hoặc đơn vị chỉ đóng BHYT nhưng thực hiện báo tăng, giảm hàng tháng khi có phát sinh và đối chiếu theo định kỳ tháng, quý, cụ thể như sau:

1. Rà soát danh sách

Căn cứ danh sách lao động hiện đang tham gia BHXH, BHYT đến thời điểm 30/9/2012 lập theo mẫu trên phần mềm SMS do cơ quan Bảo hiểm xã hội cung cấp (bản cứng hoặc file dữ liệu). Đề nghị các đơn vị sử dụng lao động thực hiện rà soát dữ liệu, trình tự thực hiện rà soát như sau:

1.1/ Trường hợp có điều chỉnh

Khi có sự sai lệch hoặc thay đổi các tiêu thức đã ghi trong dữ liệu do cơ quan BHXH đang quản lý, đơn vị kê khai các trường hợp này vào Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia không thay đổi mức đóng (mẫu D07-TS). Tiêu thức nào có sự thay đổi, yêu cầu kê lại cho chính xác vào cột tương ứng trong phần dữ liệu đề nghị điều chỉnh. Cần lưu ý một số tiêu thức sau:

a- Về nhân thân: Họ tên, ngày, tháng, năm sinh, giới tính, phải kê đầy đủ, chính xác, phù hợp với hồ sơ tham gia BHXH của người lao động (ngày, tháng, năm sinh yêu cầu kê đầy đủ và format dạng text theo từng cột). Trường hợp thay đổi nhân thân (họ, tên, ngày tháng năm sinh) so với dữ liệu đang quản lý, yêu cầu đơn vị làm thủ tục điều chỉnh hồ sơ tham gia BHXH trước khi đề nghị điều chỉnh thẻ BHYT.

b- Địa chỉ: Tùy đặc điểm của từng đơn vị sử dụng lao động có thể kê khai theo nơi cư trú hoặc đơn vị (tổ, đội, phân xưởng …) theo đầu mối cấp thẻ cho người lao động trong đơn vị.

c- Nơi đăng ký khám chữa bệnh (KCB) ban đầu:

- Ghi chính xác mã số các cơ sở KCB ban đầu mà người lao động được đăng ký theo quy định.

- Không ghi cụ thể tên cơ sở KCB, không ghi mã số của các cơ sở KCB không nhận KCB ban đầu, hoặc cơ sở KCB không nhận KCB ban đầu cho đối tượng đó (phụ lục điều kiện đăng ký cơ sở KCB trên trang Web của BHXH TP Hà Nội).

Danh mục các cơ sở KCB ban đầu trên toàn quốc được thông báo trên mạng tại trang Web của BHXH TP Hà Nội (BHXHHN.com.vn).

d- Về số sổ BHXH: Số sổ BHXH đã ghi trong file dữ liệu do cơ quan BHXH cung cấp là số sổ BHXH đã cập nhật hoặc mã số tạm gắn để quản lý. Đây là tiêu thức quan trọng để kết nối dữ liệu. Yêu cầu đơn vị không được tự sửa số sổ BHXH trong dữ liệu do cơ quan BHXH đã cung cấp.

Trường hợp người lao động đã cấp sổ BHXH nhưng chưa ghi hoặc ghi sai số sổ BHXH trong file dữ liệu đã cung cấp, đơn vị ghi rõ số sổ đúng vào cột Ghi chú trong biểu D07-TS; đồng thời chèn thêm 1 cột để kê khai bổ sung số sổ BHXH đúng trong file dữ liệu.  

e- Về quyền lợi hưởng: Đối với các đối tượng đang tham gia BHXH, BHYT tại đơn vị, nhưng theo Luật BHYT được hưởng ở nhóm có quyền lợi cao hơn (người lao động là thương binh, bệnh binh, người hưởng chính sách như thương binh…), yêu cầu kê khai vào cột ghi chú và gửi kèm theo hồ sơ xác định (bản sao công chứng thẻ thương binh hoặc Quyết định ... đối với những trường hợp phát sinh mới hoặc có thay đổi quyền lợi).

1.2/ Bổ sung danh sách: Trường hợp người lao động chưa có tên trong danh sách đang quản lý do cơ quan BHXH cung cấp, đơn vị không kê khai trong bộ hồ sơ cấp thẻ BHYT theo hướng dẫn tại văn bản này, mà báo bổ sung vào mục I - Tăng trong Danh sách người chỉ tham gia BHYT biểu D02-TS lập hàng tháng. Những người tăng mới sau thời điểm lập danh sách cấp thẻ năm 2013, đơn vị tiếp tục thực hiện đề nghị cấp mới bổ sung theo quy định hiện hành.

1.3/ Trường hợp không cấp thẻ BHYT năm 2013

- Đối với những người sẽ nghỉ hưu, chuyển công tác từ tháng 01/2013, hoặc các trường hợp đã nghỉ việc nhưng chưa báo giảm, đơn vị kê khai vào Danh sách đề nghị kèm mẫu D01b-TS, ghi rõ lý do giảm vào cột “Nội dung đề nghị”. Các trường hợp này, sau đó theo từng thời điểm nghỉ việc của từng người, đơn vị lập biểu D02-TS để điều chỉnh giảm số thu.

- Đối với trường hợp có tên trong danh sách và đã được cấp thẻ BHYT năm 2013 nhưng sau đó nghỉ việc, đơn vị có trách nhiệm thu hồi ngay số thẻ BHYT đó nộp lại cho cơ quan BHXH và báo giảm theo quy định (trả thẻ trước ngày 06 giảm đóng BHYT từ tháng hiện tại, từ ngày 06 giảm đóng BHYT từ tháng sau liền kề). Trường hợp không nộp lại thẻ cho cơ quan BHXH, phải truy đóng BHYT đến hết giá trị thẻ theo quy định.

2. Xác định số người đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2013: Sau khi rà soát, đơn vị lập danh sách người lao động đề nghị điều chỉnh dữ liệu phát hành thẻ BHYT năm 2013 (theo mẫu D07-TS), đồng thời xác định tổng số lao động đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2013 để ghi vào biểu D01-TS, cách tính như sau:

3. Thời hạn chuyển hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2013:

Theo quy định, trước khi thẻ BHYT hết thời hạn sử dụng ít nhất 30 ngày, đơn vị gửi văn bản đề nghị cấp thẻ BHYT kỳ tiếp theo (mẫu D01b-TS) đến cơ quan BHXH theo phân cấp quản lý thu kèm 02 biểu Danh sách (theo hướng dẫn lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ dưới đây). Đề nghị đơn vị gửi kèm theo file dữ liệu (file EXCEL) đến cơ quan BHXH trước ngày 30/11/2012 để kịp thời cho việc in, cấp thẻ BHYT cho người lao động trước ngày 01/01/2013.

Trường hợp thẻ BHYT hết hạn mà đơn vị chưa có văn bản đề nghị cấp thẻ kỳ tiếp theo thì cơ quan BHXH chỉ cấp thẻ có giá trị sử dụng từ thời điểm nhận được văn bản đề nghị của đơn vị.

Lập hồ sơ đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2013, gồm các biểu mẫu sau:

- Mẫu D01b-TS để đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2013 (01 bản)

- Danh sách đề nghị kèm mẫu D01b-TS (02 bản)

- Danh sách đề nghị thay đổi thông tin của người tham gia không thay đổi mức đóng (mẫu D07-TS) (02 bản)

4. Giao nhận danh sách và thẻ BHYT: khi giao nhận thẻ BHYT giữa cơ quan BHXH và đơn vị sử dụng lao động, yêu cầu phải làm Biên bản giao nhận thẻ BHYT, có ký đóng dấu của thủ trưởng đơn vị. Đồng thời, đơn vị nhận lại 01 bản danh sách đã đóng dấu “ Đã cấp thẻ BHYT ”

5. Một số vấn đề cần lưu ý:

5.1/ Khi rà soát để xác định số lượng người đề nghị cấp thẻ BHYT năm 2013, cần chú ý những đối tượng sau phải đưa vào danh sách đề nghị cấp thẻ để không bỏ sót đối tượng:

- Những người đang nghỉ thai sản.

- Người nghỉ việc tạm thời chưa trả thẻ BHYT….

* Các trường hợp cần lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT riêng:

+ Người lao động đăng ký KCB ban đầu ở ngoại tỉnh;

+ Người lao động nghỉ hưởng chế độ ốm đau thuộc danh mục các bệnh cần điều trị dài ngày để cấp thẻ BHYT theo mã đối tượng “NO”. Khi hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau dài ngày, đồng thời với việc báo tăng đóng BHXH đối với người lao động đề nghị đơn vị thu hồi thẻ BHYT nộp cho cơ quan BHXH. Cơ quan BHXH nơi quản lý sẽ tiếp tục cấp thẻ BHYT mới theo mã đối tượng chung (HC hoặc CH) đối với người lao động trong đơn vị.

5.2/ Việc thanh quyết toán số thu BHYT năm 2012 của các đối tượng cùng tham gia BHXH, BHYT, BHTN được thực hiện theo hệ thống báo biểu và kỳ hạn trích nộp đã quy định. Trong đó ưu tiên thu đủ phần kinh phí phải đóng về BHYT. Các đơn vị không nộp đủ BHYT đến thời điểm đề nghị cấp thẻ thì thực hiện việc cấp thẻ BHYT năm 2013 theo hướng dẫn tại Quyết định 1947/QĐ-BHXH của BHXH thành phố Hà Nội.

5.3/ Trường hợp thẻ BHYT có giá trị sử dụng không liên tục (do thẻ BHYT cũ hết hạn mà đơn vị chưa có văn bản đề nghị cấp thẻ kỳ tiếp theo, hoặc trong thời gian đơn vị không đóng hoặc chậm đóng BHYT...), nếu có phát sinh chi phí khám chữa bệnh của người lao động thuộc quyền quản lý thì đơn vị phải có trách nhiệm thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người bệnh theo giá viện phí (công văn số 6168/BYT-BH ngày 01/10/2010 của Bộ Y tế, công văn số 5283/BHXH-KT ngày 08/12/2011 và số 473/BHXH-BT ngày 09/02/2012 của Bảo hiểm xã hội Việt nam).

Trên đây là một số nội dung hướng dẫn về việc rà soát dữ liệu để cấp thẻ BHYT năm 2013. BHXH thành phố Hà Nội đề nghị các đơn vị sử dụng lao động thực hiện theo đúng các nội dung và khẩn trương rà soát để lập hồ sơ cấp thẻ BHYT năm 2013 theo hướng dẫn tại văn bản này. Hồ sơ cấp thẻ BHYT năm 2013, yêu cầu đơn vị gửi đến cơ quan BHXH trước ngày 30/11/2012, để cơ quan BHXH kịp thời in thẻ BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi cho người lao động theo đúng quy định của pháp luật. Trong quá trình thực hiện, nếu phát sinh vướng mắc, các đơn vị phản ánh kịp thời về Bảo hiểm xã hội thành phố (Phòng Thu) để hướng dẫn bổ sung./.