Tôi bị ốm dài ngày có được hưởng bảo hiểm y tế không? Tôi cần làm gì để được cấp thẻ bhyt ốm dài ngày? Nộp hồ sơ đề nghị cấp thẻ khi nào? Đó là những điều mà nhiều người lao động còn đang băn khoăn do chưa nắm rõ được quyền lợi của mình. BlogBHXH xin hướng dẫn cụ thể dưới đây:

Bệnh dài ngày là bệnh có thời gian điều trị lâu dài và chi phí cao. Người lao động bị ốm dài ngày do mắc bệnh dài ngày theo quy định sẽ được cấp thẻ BHYT miễn phí.

Đơn vị có lao động bị mắc bệnh dài ngày theo Danh mục bệnh dài ngày theo Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30/12/2016 (như Ung thư các loại, bệnh Lao các loại...) thì trong thời hạn 30 đến 60 ngày (2 tháng trở lại) trước khi thẻ BHYT tại Cơ quan, Tổ chức, Doanh nghiệp... hết giá trị thì phải làm thủ tục đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế ốm dài ngày theo quy định được nêu trong Công văn 1644/BHXH-QLT hướng dẫn Quyết định 595/QĐ-BHXH, CV 3771/BHXH-QLT ngày 26/12/2017 của BHXH TP Hà Nội. Thủ tục cụ thể như sau:

1. Đối với lần cấp thẻ đầu tiên: có giá trị tối đa 6 tháng kể từ tháng ốm (tương đương 180 ngày hưởng chế độ ốm 75%). Trước khi đề nghị cấp thẻ, đơn vị phải thực hiện báo giảm lao động nghỉ ốm theo đúng quy định.

* Người lao động và đơn vị cần cung cấp các giấy tờ sau và nộp thủ tục tại 1 cửa hoặc qua bưu điện:

• Tờ khai TK1-TS mới nhất 2023 theo QĐ 490/QĐ-BHXH: người lao động lập và nộp cho đơn vị. 
• Bản sao Giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH ghi rõ Mã bệnh hoặc tên bệnh theo quy định;
• hoặc Bản sao hồ sơ bệnh án hoặc Giấy ra viện (công chứng hoặc mang bản gốc để chứng thực bản photo tại 1 cửa) trong vòng 2 tháng đối với người lao động đã chấm dứt điều trị nội trú.
• Giấy ra viện/hồ sơ bệnh án (kể cả bản Tóm tắt bệnh án) có chữ ký, đóng dấu Thủ trưởng đơn vị của cơ sở KCB: phải ghi đúng Mã bệnh hoặc Tên bệnh quy định tại Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30/12/2016. Lưu ý: trong một số trường hợp có thể Xác nhận điều trị Phải có Họ tên, mã thẻ BHYT hoặc Phải có đủ "Họ tên, Ngày sinh" và Ký đóng dấu của Giám đốc/Phó Giám đốc Bệnh viện.

    Khi nào thì nộp hồ sơ: do thẻ BHYT tại đơn vị có giá trị từ 1 đến 2 tháng kể từ tháng báo Nghỉ ốm nên người lao động và đơn vị cần chuẩn bị hồ sơ và nộp vào 1 trong 2 thời điểm sau:

- hoặc Những ngày đầu tiên của tháng thứ 2 sau tháng báo nghỉ ốm: để cấp thẻ từ đầu tháng thứ 2.

- hoặc Những ngày cuối cùng của tháng thứ 2: để cấp thẻ từ tháng thứ 3. 

* Cán bộ thu tại phòng Quản lý thu/bộ phận thu:

   Thực hiện tiếp nhận hồ sơ từ bộ phận 1 cửa và thực hiện. Căn cứ giá trị thẻ BHYT cấp theo đơn vị, thời điểm nộp hồ sơ đển xử lý như sau:

- Thẻ BHYT đã hết giá trị: thực hiện cấp thẻ từ ngày mùng 1 tháng tiếp nhận hồ sơ.

- Thẻ BHYT còn giá trị: 

    + Nếu hồ sơ nộp vào những ngày đầu tháng: có thể cắt thẻ tay (G7) từ ngày cuối cùng của tháng trước và cấp thẻ từ ngày mùng 1 tháng tiếp nhận hồ sơ.

    + Nếu hồ sơ nộp giữa hoặc cuối tháng hoặc đã có phát sinh Chi phí KCB trong tháng, thẻ còn giá trị đến 31/12 thì thực hiện phương án KL tháng sau tại mã đơn vị đóng BHXH rồi Tăng mới cấp thẻ ốm dài ngày tại mã ADxxxxx. Sau khi cấp thẻ lại thực hiện phương án OF tại mã đơn vị đóng BHXH từ tháng sau để nối tiếp quá trình ốm.

- Hàng tháng, sau khi khóa sổ thực hiện xuất Danh sách lao động ốm dài ngày mã ADxxxxx và copy vào Kiểm tra quá trình tham gia BHXH tại đơn vị đóng BHXH xem đã giảm lao động nghỉ việc chưa (GH). Nếu đã GH thì thực hiện giảm (GH) luôn tại mã AD.....

2. Gia hạn thẻ ốm dài ngày:

Người lao động khi hết thời hạn thẻ ốm dài ngày lần 1 mà không có khả năng tiếp tục đi làm, vẫn tiếp tục phải điều trị thì thực hiện Gia hạn thẻ lần 2. Giá trị thẻ lần 2 được tối đa = số tháng đóng BHXH bắt buộc hoặc không quá tháng 12 của năm tài chính. Thủ tục gồm:

• Công văn đề nghị gia hạn thẻ cho người lao động do tiếp tục phải điều trị bệnh dài ngày Hoặc TK1-TS có ký, đóng dấu của đơn vị để xác nhận lao động vẫn đang nghỉ ốm, chưa chấm dứt HĐLĐ.
• Bản sao Giấy chứng nhận nghỉ hưởng BHXH ghi rõ Mã bệnh hoặc tên bệnh theo quy định;
• hoặc Bản sao hồ sơ bệnh án hoặc Giấy ra viện (công chứng hoặc mang bản gốc để chứng thực bản photo tại 1 cửa) trong vòng 2 tháng đối với người lao động đã chấm dứt điều trị nội trú.
• Giấy ra viện/hồ sơ bệnh án kể cả bản Tóm tắt bệnh án) có chữ ký, đóng dấu Thủ trưởng đơn vị của cơ sở KCB: phải ghi đúng Mã bệnh hoặc Tên bệnh quy định tại Thông tư số 46/2016/TT-BYT ngày 30/12/2016; Lưu ý: hồ sơ bệnh án Phải có Họ tên, mã thẻ BHYT hoặc Phải có đủ "Họ tên, Ngày sinh".

Khi nào thì nộp hồ sơ: do thẻ BHYT được cấp có giá trị đến ngày cuối cùng của tháng nhất định nên những ngày cuối cùng tháng cuối cùng đó (khoảng ngày 20 trở đi), nếu thấy khả năng không tiếp tục đi làm trở lại thì người lao động và đơn vị cần phải nộp hồ sơ đề nghị Gia hạn tiếp thẻ ốm dài ngày.

Lưu ý:

• Nếu lao động đang đã được cấp thẻ nhưng lại tiếp tục đi làm, sau đó tiếp tục bị ốm dài ngày thì lần thứ 2 vẫn được coi như lần cấp thẻ đầu tiên.
• Trên hồ sơ bệnh án hoặc Giấy ra viện hoặc Giấy xác nhận đang điều trị phải ghi rõ Mã bệnh hoặc Tên bệnh theo đúng Danh mục bệnh dài ngày theo Thông tư số 46/2016/TT-BYT

Hãy LIKE page và tham gia Group Facebook để cập nhật tin tức về BHXH: 
Page Diễn đàn Bảo hiểm xã hội - Group Diễn đàn Bảo hiểm xã hội
Zalo Diễn đàn BHXH: https://zalo.me/3826406005458141078
Diễn đàn Bảo hiểm xã hội trên mạng xã hội Facebook, Zalo, Linkedin